lavei轉角遇到愛

◎定義

1.      Positive end-expiratory pressure(PEEP)：吐完氣後氣道仍有股正壓。

2.      Continuous positive airway pressure(CPAP)：氣流壓力從頭到尾都有，壓力恆定

PEEP：吐完氣給個正壓，使壓力不要到0，

目的：

1.      ↑O2交換表面積

2.      ↑O2交換的時間，防止肺泡扁掉

效果：

1.      支持肺泡，免於塌陷(PEEP：↑FRC)

2.      大肺泡gas會灌到小的肺泡，重新分布，撐開肺泡(因肺泡扁掉要再打開不好 開，彈性會不好，故PEEP只是讓撐開的肺泡不要扁掉。)

3.      ↑Oxygenation

4.      ↑肺部彈性係數，減少WOB

5.      消除Auto PEEP

6.      減少靜脈血液回流量，降低心臟``前負荷〞對於心臟衰竭有些幫忙

  當PEEP開的較高時，對於身體不見得沒有壞處。因右心房壓力降到7mmHg， 7mmHg×1.36＝9cmH2O，PEEP＞9，心臟回流量會↓，故PEEP對氧合有幫助，但會影響SV。但對O2輸送並無幫助。PEEP＞10cmHO2需由RT來調。

◎臨床上使用PEEP的疾病

  ARDS、Chest trauma、Sleep apnea、Neonatal apnea、Tracheobronchomalacia、Asthma、COPD、Atelectasis、Artificial airways、Carcinogenic pulmonary edema

 Clinical application (1)

1.      PEEP用在ARDS及RDS，是在撐著肺泡，防止塌陷

2.      PEEP用在氣道是要使整個氣道不要整個扁掉

 Clinical application (2)

1.      CPAP therapy -- obstructive sleep apnea(OSAS)效果佳，作用Ti時給正壓，故氣道不會因鬆軟而塌陷。

2.      PEP mask therapy—吐氣給正壓，使肺泡不會塌陷，痰液較好上來，有些人 會再加點震顫，是痰液更易排出。 

◎Goals of PEEP Therapy in ARDS

  ．PO2—50-60mmHg

  ．Hb content＞10g  Normal temperature

  ．FiO2≦0.6-0.8(最好＜0.5以下，越低越安全)

  ．Normal C.O.  Cardiac index 2.5-4.0 L/min/m²

  ＊    on呼吸器時的副作用

1.      O2本身fibrosis造成Lung injury

2.      肺泡撐太大或扁掉造成Lung injury

◎Benefit＆Risk

◎Positive Airway Pressure(PAP)

  AARC Clinical Practice Guideline包含CPAP、PEP、EPAP

  目的：防塌陷，痰液較易排出

◎EPAP Therapy Device→在Te時給壓力

  CPAP Therapy Device→在Ti及Te時都給壓力

PEEP對肺部的影響：

1：增加肺泡的容積

2：使肺部的水重新分佈＝＞peep會增加肺血管的壓力將水分趕到間質

3：讓肺泡recruitment

PEEP對心血管的影響：

1.      減少靜脈血液回流量：增加胸內壓＝＞使用正壓呼吸

A.     吸氣、回心血減少

B.     吐氣、回心血增加。

2.      減少右心室的功能：當PEEP＜15CMH2O對右心室影響小；若壓力增加，會導致右心室後負荷＆RVEDV增加、減少stroke volume

3.      改變左心室的功能：增加右心室後負荷造成右心室肥大，因此侷限到左心室收縮末期容積，減少stroke volume。

PEEP對解剖上的影響：

1：對解剖上的dead space，Peep是沒有效果的。

2：卵圓孔會增加20~34％右－＞左的shunting。

 Auto PEEP監測方式：

A.     Flow-time curve

B.     Pressure-time curve：吐氣末hold出現反彈性壓力(static auto PEEP)

6.      Auto PEEP測量方法：

   Static AUTO PEEP的測量：

A.     是用吐氣hold、將吐氣valves關閉來測得

B.     不能有自發性的effort

C.     Total peep=auto PEEP+PEEP，故回傳到管路的壓力較大

Dynamic AUTO PEEP的測量：

A.     使用食道球，是觀察氣道壓力的變化。回傳到管路的壓力較小。【紀錄吐氣流速降到0點後，開始要用力吸氣到氣流進入的那一點負壓值】

   一般靜態AUTO PEEP＞動態AUTO PEEP。但在氣道阻塞的病人靜態＆動態的AUTO PEEP都是較高的。

機械性的AUTO PEEP：

1.      阻礙吐氣的FLOW：

A.     增加氣道阻力

B.     短的吐氣時間

C.     聲門狹窄

D.     吸氣肌肉過度活動

E.      減少肺泡回彈力

F.      吐氣肌肉過度的費力

2.   AUTO PEEP的原因：

A.     病人方面：本身氣道有高的阻力、順應性＆低的流速

B.     機器設定方面(CMV mode)：大的潮氣容積、高的呼吸次數、短的吐氣時間

C.     其他方面：較小號的氣管內管管路、Valves或管路有問題

3.   PEEP治療AUTO PEEP：

A.     防止氣道塌陷【無法防止肺泡塌陷】

B.     保持氣道的通暢性

C.     維持呼氣的完整性

a.       COPD 病人＝＞PEEP、讓FRC下降、讓氣吐光

b.      ARDS 病人＝＞PEEP、讓FRC增加

4.      減少呼吸做功【COPD＝＞PEEP、對氧氣無幫忙】

PEEP直接在臨床上應用的舉例說明：

因為在臨床上，當病人呼吸作功大的情形產生時，幾乎無法用測量的方式來取得真正的AUTO-PEEP值，例如：COPD病人，使用P.S mode時，work of breathing增加，吸吐氣明顯費力使用呼吸輔助肌時，在臨床上可以直接將呼吸器上的PEEP大幅度調高，依照著病人的呼吸作功下降，吸吐費力的情形獲得平復後，此時auto-peep消失，再開始往下調整PEEP值(mode不要改成CMV mode)，此時往下調降PEEP，仍必須依照著病人的呼吸作功和吸吐費力的情形是沒有增加的。

PEEP,auto PEEP,and dynamic hyperinflation 歷屆考題

1.       吐氣末陽壓（positive end-expiratory pressure）設定太高不會引起下列何項？(C)

(A)氣壓傷害（barotrauma） (B)心搏出量減少 (C)尿量增加 (D)Renin 分泌增加

2.       下列敘述何者可增加intrinsic PEEP 的發生？(C)

 (A)減少呼吸次數 (B)減少呼吸道壓力 (C)增加呼吸道阻力 (D)減少潮氣容積

3.       有關呼吸器使用時啟動不協調（trigger dyssynchrony）之敘述，下列何者為誤？(C)

(A)  可能因呼吸器的sensitivity 設定不適當

(B)  可能因有auto-PEEP 形成

(C)  如果啟動不協調是由於auto-PEEP 所造成，需將pressure trigger 改成flow trigger

(D)  如果啟動不協調是由於auto-PEEP 所造成，使用比auto-PEEP 小的external PEEP 可能有所幫助

4.       下列何者不是呼氣末正壓（PEEP）治療急性呼吸衰竭時的療效？(C)

 (A)動脈血氧分壓（PaO2）升高                  (B)減少肺水腫

 (C)預防急性呼吸窘迫症候群（ARDS）的發生

 (D)增加功能肺餘量（functional residual capacity, FRC）

5.       呼氣末正壓（PEEP）治療難免產生併發症，下列何者不是PEEP 治療的併發症？(C)

 (A)氣胸 (B)二氧化碳蓄積 (C)高血壓 (D)顱內壓升高

6.       下列何者不是ARDS使用人工呼吸器之原則？(A)

(A)  PEEP值調在低轉折點（low inflection point）之下2 cmH2O

(B)  PEEP可以撐開原先塌陷的肺泡

(C)  Plateau pressure應保持在35 cmH2O以下

(D)  Tidal volume應維持在4～8 mL/kg

7.       使用機械通氣後產生之auto-PEEP（intrinsic PEEP），下列敘述何者正確？(C)

(A)  不會增加barotrauma 的機會

(B)  在吐氣末期測得之auto-PEEP 常會高估肺泡內壓力

(C)  為造成病患trigger failure 的常見原因

(D)  發生auto-PEEP 後其吸氣末肺容積恆定

8.       下列何者與auto-PEEP 之產生無關？(D)

     (A)每分鐘通氣量（minute ventilation） (B)吐氣時間常數（time constant）

     (C)I:E 比率（I:E ratio） (D)肺靜態順應性（static compliance）

9.       下列何者是使用吐氣末陽壓術(positive end-expiratory pressure; PEEP)之最佳適應症？(C)

(A)  心臟內右至左分流所造成之低血氧症

(B)  高二氧化碳動脈血症 (arterial hypercapnia)

(C)  急性瀰漫性肺病變所導致之低血氧症

(D)  急性肺血栓栓塞 (acute pulmonary thromboembolism)

10.   關於吐氣末正壓 (PEEP) 之敘述下列何者為正確？(C)

(A)  早期使用PEEP 於高危險群可以預防成人呼吸窘迫症候群的產生

(B)  PEEP 用於肺水腫患者可以降低肺血管外的水份 (extravascular lung water)

(C)  於呼吸機械力學正常之患者，吐氣末正壓會增加肺血管阻力，降低左心室後負荷 (afterload) 及降低心肌的血流量

(D)  對於局部肺病變造成的動脈低血氧現象需提高PEEP 值才能改善

11.   有關Auto-PEEP 的測試，下列何者是錯誤的？(C)

(A)  Dynamic auto-PEEP 可由食道球導管測得

(B)  Static auto-PEEP 是以end-expiratory occlusion 方式測得

(C)  Dynamic auto-PEEP 是測患者吸氣動作開始至氣道壓力（airway pressure）出現前的肋膜負壓（negative pleural pressure）

(D)  一般而言，Static auto-PEEP 值比Dynamic auto-PEEP 值為大

12.   為了幫助產生auto-PEEP 的慢性阻塞性肺病病人更容易帶動（trigger）呼吸器，可以使用外加PEEP，其大小最好不要超過auto-PEEP 的：(D)

     (A)10-20% (B)30-40% (C)50-60% (D)70-80%

13.   下列關於吐氣末期陽壓（PEEP）的作用何者錯誤？(C)

(A)  可以增加功能肺餘量（FRC）

(B)  會造成肺血管外水分（extravascular lung water）的重新分佈（redistribution）

(C)  會增加肺內動靜脈分流（intrapulmonary shunting）

(D)  降低死腔通氣（dead space ventilation）的比例

14.   吐氣末期陽壓（PEEP）對血行動力學（hemodynamics）的影響下列何者錯誤？(D)

(A)  PEEP 會使回心的血量（venous return）減少

(B)  PEEP 太高會造成右心室的衰竭

(C)  PEEP 太高會造成左心室的擴張性（distensibility）減低

(D)  PEEP 太高會造成動脈血壓的升高

15.   有關吐氣末正壓(PEEP)之敘述，何者為非？(D)

     (A)PEEP 過高會減少靜脈血液回流 (B)PEEP 可增加PaO2

     (C)PEEP 過高會增加Pneumothorax 之機會 (D)PEEP 會造成肺泡塌陷

16.   關於吐氣末正壓(PEEP)的效果，下列何者為非？(D)

(A)提高氧合作用  (B)消除自發性吐氣末正壓(Auto-PEEP)

   (C)支撐完全塌陷的肺泡，讓肺部氣體重新分布

   (D)PEEP 調高，靜脈回流到右心房的血量會增加

17.   下列有關吐氣末正壓的敘述，何者是錯誤的？(B)

(A)  PEEP 使用於ARDS 患者是希望增加功能肺餘量(FRC)

(B)  PEEP 使用於COPD 患者是希望增加功能肺餘量(FRC)

(C)  使用PEEP 有可能增加O2 content，但是減少O2 delivery

(D)  PEEP 會增加氣胸的發生率

18.   當PEEP 增加時，對右心室的前負荷(preload)和後負荷(afterload)會如何變化？(B)

(A)preload 增加，afterload 減少 (B)preload 減少，afterload 增加

   (C)兩者皆增加   (D)兩者皆減少

19.   .使用人工呼吸器時，病患有吸氣動作而無法順利啟動呼吸器的現象，試問下列何者最不可能發生？(D)

(A)  (A)病患吸氣很用力 (B)呼吸器的啟動系統不夠靈敏

(B)  (C)病患有auto-PEEP  (D)呼吸器的吸氣氣流量不足